引言

• 慢性便秘影响西方国家超11.7%成人，女性和老年人更常见
• 诊断依据罗马V标准，症状持续至少3个月，发病至少6个月前开始
• 多数患者自我管理，仅30%看全科医生，10%咨询胃肠病专家
• 需共享路径，先全科医生，后专科医生参与

DTCP目标

• 总体目标：定义慢性便秘患者护理路径，明确全科医生和专科医生职责
• 具体目标：定义门诊诊断标准、全科医生一线治疗策略，确定“治疗反应不满意”患者管理路径

全科医生的作用

首次评估与诊断

• 患者病史：了解整体病史、合并症、用药史、报警特征
• 饮食习惯：评估每日液体和纤维摄入、食物类型、饮食模式
• 排便情况：调查每周排便频率、粪便性状、排便困难等，建议使用症状日记
• 体格检查：注意腹部压痛、肿块、肝脾肿大、肠鸣音，评估神经体征
• 直肠指检：检测肛门直肠病变、评估盆底协同失调
• 实验室检查：排除继发性原因
• 结肠镜检查：无报警特征，初级保健中不常规推荐；有报警症状可根据标准要求检查

一线治疗

• 生活方式和饮食建议：如厕训练、每日饮水、逐渐增加纤维摄入
• 药物治疗：聚乙二醇、乳果糖、灌肠剂或栓剂
• 附加救援治疗：草药刺激性泻药、合成刺激性泻药

第二次评估

• 治疗至少两个月后随访，评估治疗反应
• 布里斯托粪便形态量表评分1或2、每周排便少于三次，诊断为“治疗反应不满意”

从全科医生到胃肠病专家

诊断测试

• 结肠镜检查：未做过、有报警症状或符合标准时建议检查
• CT结肠镜检查：有报警症状时作为结肠镜替代或补充检查
• 放射性标记物结肠传输时间：区分正常传输和慢传输便秘
• 肛门直肠测压：评估肛门括约肌功能和排便协同失调
• 气球排出试验：筛查盆底功能障碍
• 超声检查：评估肠道情况
• 传统排粪造影：显示盆腔器官结构和功能异常
• 动态磁共振排粪造影：评估盆底疾病
• 标准或高分辨率3D肛门超声：评估肛门括约肌完整性
• 神经生理学测试：用于特定病例
• 肛门括约肌肌电图：检测耻骨直肠肌松弛异常
• 阴部神经终末运动潜伏期测试：评估阴部神经完整性

诊断结果解释

• 根据典型症状和无报警特征可诊断，必要时结合肛门直肠功能测试
• 可将患者分为正常传输便秘、慢传输便秘、排便协同失调便秘
• 根据诊断进入不同护理路径：重新评估和优化治疗、康复治疗和心理咨询、手术评估

治疗方案

• 重新评估一线治疗：确保患者依从治疗
• 附加泻药：联合治疗或短期使用刺激性泻药
• 促动力/促分泌剂：普卡必利、利那洛肽
• 灌肠剂：辅助治疗
• 治疗阿片类药物性便秘药物：纳尔德美定、纳洛昔醇
• 盆底康复治疗：针对特定患者，多学科方法，结合诊断测试和生活方式调整
• 经肛门灌洗（TAI）：适用人群为对标准药物治疗不满意或依从性差的难治性便秘患者；作用机制为通过导管或锥体将水注入肛门直肠和结肠，可控制注入时间、体积和压力；效果为改善便秘相关症状和生活质量，可与泻药协同作用；地位为法国结直肠病学会指南将其列为刺激性和/或促动力/促分泌泻药治疗失败时的选择之一，但作用尚未完全明确，证据有限
• 骶神经调节：目前不推荐用于治疗便秘，现有临床研究未显示出令人信服的疗效
• 盆腔异常手术治疗：适用情况为检查显示盆腔器官结构异常导致排便严重受阻；评估方式为多学科胃肠-泌尿-直肠评估，考虑神经心理学结果和既往盆底康复情况；手术选择为直肠脱垂/直肠膨出的Delorme手术、经肛门吻合器直肠切除术（STARR）
• 结肠切除手术治疗：地位为治疗慢性便秘的最后手段，中长期效果存在争议；适用人群为对任何药物治疗均无反应且生活质量严重受损的患者；评估要求为多学科评估，进行包括比沙可啶刺激试验的结肠测压等pathophysiological测试，评估胃和小肠功能；治疗选择为可先采用TAI、顺行性节制灌肠（ACE）或Malone手术，必要时进行次全结肠切除并直肠吻合

结论

• 资源有限和专科医生不足情况下，全科医生与专科医生紧密合作对维持有效公共医疗系统至关重要
• 针对慢性便秘制定的DTCP提供结构化框架，明确全科医生和专科医生角色，促进早期、更合适的管理
• 广泛实施和采用该路径可改善患者结局和生活质量，加强公共医疗系统的整合和可持续性